第103章胸痹

胸痹以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，严重则心痛彻背，背痛彻心。寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚导致五脏功能失调，心脉痹阻产生。心脉痹阻。病位：在心，涉及肝、脾、肺、肾。病理性质：本虚（气虚、气阴两虚、阳虚）标实（血瘀、寒凝、痰浊、气滞），虚实夹杂病理因素：血瘀、寒凝、痰浊、气滞。诊断依据1.以胸部闷痛为主，多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背，咽喉，胃脘，左上臂内侧、反复发作，持续几秒到几十分钟，休息或用药可缓解。2.常伴心悸气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝，可猝死。3.多见中年以上，因操劳过度，抑郁恼怒，暴饮暴食，气候变化而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。病证鉴别胸痹：当胸闷痛悬饮：胸胁胀痛。

胸痹与胃痛，心在脘上，脘在心下。胸痹不典型者，疼痛可在胃脘部。胸痹以闷痛为主，胃痛以胀痛为主，局部压痛，有其他消化症状。3.胸痹与真心痛真心痛为胸痹的进一步发展，心痛剧烈，甚则持续不解，伴汗出肢冷、面白唇紫，手足清至，节、脉微或结代。辨证要点1.首辨病情轻重2.次辨标本虚实：总属本虚（阴、阳、气、血）标实（气滞、痰浊、血瘀、寒凝）之证。治疗原则先治标，后治本。先祛邪，再扶正。证治分类（1）心血瘀阻证候：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛代表方：血府逐瘀汤加减常用药：川芎桃仁红花赤芍柴胡桔梗枳壳牛膝当归降香郁金（2）气滞心胸证候：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络，代表方：柴胡疏肝散加减，常用药：柴胡枳壳香附陈皮川芎赤芍，（3）痰浊闭阻，证候：胸闷重而心微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常用药：瓜蒌薤白半夏胆南星竹茹人参茯苓甘草石菖蒲陈皮枳实（4）寒凝心脉证候：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，冷汗自出，甚则手足不温，心悸气短，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减常用药：桂枝细辛薤白瓜蒌当归芍药甘草枳实厚朴大枣。